1.ケアマネージャーが利用者と面談

面談を行い、状況の把握（アセスメント）を行います。利用者と家族がどのような生活を望んでいるか、そのために必要なことは何か、何が障害となっているかなど、課題を明確にします。

2.各事業者に照会

ケアマネジャーはアセスメントをもとに、必要な介護保険サービスを提供する各事業者に照会を行い、サービスの種類や内容、利用回数、時間、利用料金などをまとめます。

3.ケアプランを完成

ケアプランの原案が完成したら、利用者と家族に説明。希望に沿ったものかどうかを確認します。問題がなければ、利用者と家族が同席のもとで、介護保険サービス提供事業者の担当者などの関係者が集まる「サービス担当者会議」を開催。ケアプランを完成させます。

4.サービスが開始

利用者がケアプランに同意後、、利用者が各サービス提供事業者と契約をしてサービスが開始されます。

5.サービス開始後のフォローやプランの見直し

サービス開始後も利用者宅に定期的に訪問します。同時にサービス提供事業者にも継続的に連絡を入れ、ケアプランが常に最適であるか確認します。
高齢者の体の状態は変化しやすいため、ケアプランの定期的な見直しは必須です。

目標や目的がどの程度達成できているか、要介護度の維持や軽減につながっているか、サービスの内容が利用者に合っているか、サービス提供事業者の対応はどうかなど、常にさまざまな視点からご利用者の希望に合ったプランに更新していきます。